※個人情報保護のため、このページの入力項目はすべて、SSL暗号化通信によって保護されます。

　(※)が付いている項目は必ずご記入ください。

お名前　※
フリガナ　※
生年月日　※
年 月 日
ご年齢
才
性別　※
男性 女性
ご利用コース　※
即日 一般（スタンダード） スーパー還元
ご利用回数　※
初回 以前にも利用したことがある
ご利用のクレジットカード　※
※ 取扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、JCB・VISA・MASTER提携カードであればご利用頂けます。

★ご注意★　ＴＳキュービックはご利用頂けません。
クレジットカード名義（ローマ字表記）　※
クレジットカードの
ショッピング枠残高　※
未確認 確認済み 円
        （ご利用可能枠）  

ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高
※カード利用明細書は明細書作成日のショッピング枠残高を示すものであり、現時点での正確な残高を確認することはできません。ショッピング枠残高を確認する際には、必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。
お申込み金額　※
(決済金額)
円

お申込金額は1万円以上、１万円単位で入力してください。なお、上欄のクレジットカード・ショッピング枠残高を上回る金額はご利用頂けません。
指定商品
配達希望日・希望時間 ※
月 日
※ 17時までにお申込み頂ければ、翌日よりご指定頂けます。(一部の遠方の地域のお客様は、翌々日の配達となる場合もございます。)

★ご注意★　上記のお申込み締切り時間は、土曜・日曜・祝日は15時となりますのでご注意下さい。
午前中 12〜14時 14〜17時 17〜19時 19〜21時 希望無し

★ご注意★一部の郡部の地域のお客様は、配達希望時間をご指定頂けない場合もございますが、必ず配達希望時間をご選択下さい。
Eメールアドレス　※
例:info@unity-one.com(半角英数文字)

※確認のため、もう一度記入して下さい。
例:info@unity-one.com(半角英数文字)

ご自宅電話番号　※
（ご自宅電話番号・携帯電話番号のどちらか必須）

例:03-1234-5678(半角英数文字)
携帯電話　※
（ご自宅電話番号・携帯電話番号のどちらか必須）
例090-0000-0000(半角英数文字)
お仕事
ご希望連絡先　※
ご自宅 携帯 その他 【連絡先電話番号】
例:0120-123-456 (半角英数文字)


★ご注意★　電話によるご本人様確認をさせて頂いておりますので、必ずご本人様と連絡が取れる電話番号をご入力下さい。商品の発送は、ご本人様確認をさせて頂くまで保留となります。当社営業時間内に折り返しお電話しますので、お申込み後はご連絡が取れるようにお願いします。
弊社からの返信連絡先　※
電話 メール
ご希望お届け先　※
ご自宅 その他 例:会社・友人宅 等
ご希望のお届け先住所　※
〒
例123-4567 例 : 東京都
例 : 渋谷区宇田川町１-○-○ 例 : ○○ビル○F
キャッシュバック　※
お振込み先銀行
銀行名
支店名
種別 普通 当座
口座番号
口座名義
  • ※よくご確認のうえカタカナで入力してください。
  • 店名の欄には必ず支店名をご記入ください。店番をご記入頂いた場合は、店名不明の為送金を保留させていただきます。
  • 原則的に銀行口座への送金を承っております。郵便局・農協・漁協口座への送金指定はご遠慮ください。
  • イーバンク銀行口座への直接送金およびイーバンク銀行入金口座への送金は承っておりません。
  • ご入力頂いた口座情報に誤りがあった場合は、送金組戻しを確認した後に再送金させて頂きます。
確認事項　※
(1) お申込金額がショッピング枠残高内であることを、クレジットカード会社のホームページまたは電話等でご確認されていますか？
YES
(2) お使いのクレジットカードでご希望の支払い方法（分割・リボ・一括）が利用できるかご確認されていますか？
YES
(3) 商品のお届け先住所に間違いはありませんか？
YES
(4) キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか？
YES
(5) カード所有者ご本人様のお申し込みであることに間違いありませんか？
YES
(6) 現時点での正確なショッピング枠の残高を確認されましたか?
YES
(7) 当社から発送した商品がお客様のご都合により受け取られず当社に返送された場合は、往復の送料・代引き手数料・梱包料等の実費分（5,000円）をお客様にご負担頂くことになりますがよろしいですか？
YES
アンケート
ユニティーワンは、どこでお知りになりましたか？
ご質問・ご要望
※ご質問・ご要望がございましたら、記入下さい。

★ご注意★
2枚以上のカードで複数口のお申込みをする場合は、追加カード分の「ご利用コース」「カードの種類」「カードのショッピング枠残高」「お申込み金額」をご入力下さい。


ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。